Datos del beneficiario

* Nombre
* Edad * Sexo  Femenino  Masculino
* Altura * Peso
* Teléfono Otros Contactos
* Dirección * Ocupación, Nivel educativo
* Metas Personales * Metas Familiares

Menor de Edad

* Nombre del Padre * Ocupación, Nivel educativo
* Edad * DPI
* Nombre de la Madre * Ocupación, Nivel educativo
* Edad * DPI
Hermanos * Nombre del Encargado

Mayor de Edad

* Casado  Si  No
Nombre Cónyuge Ocupación Cónyuge
Hijos Edades
* Nombre del Encargado

Información Social

* Descripción de vivienda
* Servicios Básicos :  Agua  Electricidad  Drenaje  Teléfono
* Accesibilidad y movimiento en el entorno :  Home  Servicios de Salud  Servicios Educativos  Áreas Publicas  Transporte Publico  Transporte Privado
* Oportunidad a rehabilitación  Si  No * Explique
* Sabe sobre derechos para personas con discapacidad  Si  No Le interesa  Si  No

Información Medica

* Inicio de enfermedad o discapacidad
* Diagnostico Otras enfermedades
* Ha tenido silla anteriormente  Si  No * De que tipo
* Método para movilizarme con silla de ruedas
* Descripción del uso que le dará a el equipo que solicita Comentario

Equipo que requiere

* Equipo * Otro, explique

Medidas del Equipo

Medida Corporal Medida(Plg) Medidas
A * Respaldo
B Profundidad del asiento * Izq
* Der
C Pantorrilla * Izq
* Der
D * Ancho de Cadera
E * Ancho de Tronco

Adjuntar Archivos

* Fotografía de cuerpo completo reciente
* Fotocopia de documento de identificación del solicitante (DPI o Certificado de Nacimiento)
* Fotocopia de DPI del encargado del solicitante

Información tomada por

* Nombre * Teléfono
* Correo * Organización
* Captcha  

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